今年8月，笔者获批随人社部荷兰、英国医疗保险政策评估考察团出访。通过座谈交流，两国医疗保障模式中的市场化运作给笔者留下深刻的印象。

荷兰的医保经办和医疗服务推行“有管理的市场竞争”，全民医疗保险由全国21家私人保险公司分别经办，参保人自愿选择保险公司、全科医生和医疗机构。私人保险公司在政府规定的基础保费征收标准内可适当调整，以吸引需方，对政府规定范围内的医疗服务项目可与供方通过谈判定价，70%的费用可“讨价还价”，并有权选择供方。英国城乡人口无差别免费医疗，实行按诊疗付费、按人头付费，每个人只能登记一个全科医生，只能有一份病历，可选择转诊医疗机构。英国全民医疗服务体系建立了公众意见反馈机制，公众反馈的意见可在政府制定和完善政策时作参考。英国有100家医疗服务数据收集审计机构，建立了癌症病人手术率、5年存活率等不同病种的数据库，并通过对不同医院、不同地区的同一病种进行全国性的诊疗审计比对，减少不合理的医疗支出。

笔者认为，荷、英两国在医疗保障模式方面对我国统筹城乡医保有以下几点启示：

加快城乡一体化医疗保险进程。建立一个制度覆盖所有公民的基本医疗保险体系是我国统筹城乡社会保障的必然。一是循序渐进分步实施。按照基本医疗保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，采取先易后难、由低到高的办法分类推进。条件具备的统筹地区，先将城镇居民医保与新农合整合，建立城乡居民一体化医保制度，在此基础上，再将职工医保与居民医保整合并轨，建立实施筹资标准多档次、待遇水平多层次的城乡一体化医保制度，消除基本医疗保障城乡差别。二是加快资源整合。城乡一体化医疗保险能否顺利实现关键在于管理体制是否顺畅。目前，我国医保管理的主体是各级社保行政部门，但新农合又由卫生行政部门管理，这是制约医疗保险城乡一体化的瓶颈。建议国家明确规定将新农合管办职能整合到社保行政部门，为实现城乡一体化医保创造条件。三是提高统筹层次。医疗保险具有现收现付特点，只有高层次的统筹才能不断增强基金的保障能力和安全效能，但有的地区目前仍是县级统筹，必须加快地级统筹步伐。在全面实现地级以上统筹的基础上，建议国家尽快研究制定省级统筹办法，为实现医保城乡一体和全国统筹奠定基础。

进一步提高基本医疗保障水平。我国实施基本医疗保险制度改革以来，通过不断增加财政投入、调整完善政策制度，总体保障水平呈日趋增长态势，但与参保群众日益增长的医疗保障需求还存在一定差异。一是转变思维定势。医保基金是参保人的保命钱，以收定支、收支平衡、略有节余是医疗保险的基本原则。统筹地区应进一步强化以人为本的观念，在保证统筹基金正常运转和安全效能的前提下，结合当地经济社会发展水平和基本医疗消费水平，合理确定医疗费用自付比例，进一步降低统筹基金沉淀率和起付线，提高统筹基金支付比例和最高支付限额。二是拓展“三个目录”。药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围“三个目录”关乎医疗保障水平。随着科学技术的发展，新的药品和医疗技术不断问世并大量运用于临床，按照规定，应定期增补“三个目录”。统筹城区应进一步完善诊疗项目、医疗服务设施管理办法，扩大支付范围和标准，降低乙类药品自付比例。在此基础上，逐步实现基本医疗保险“三个目录”城乡统一。三是加大门诊统筹力度。在深化城镇职工医保通道式、板块式研究，有针对性地提出个人账户活化措施的基础上，充分发挥市场机制的基础配置作用，建立实施城镇职工和城乡居民“可选择”的门诊统筹制度，以拓展基本医疗保险制度功能。四是探索建立医保费返还机制。对未享受任何医保待遇或医疗服务费用使用较少的参保人，每年返还一定的医保费，以避免医疗资源和医保基金浪费。

进一步健全完善医疗保险体制机制。医疗保障既是民心工程，也是系统工程，需要有健全完善的体制机制作支撑。一是探索建立第三方监督机制。基本设想是以统筹地区为单位，建立与人社、卫生、药监、医院管理等部门不相隶属和具有行政执法权限的医保稽核机构，独立开展医保经办机构、“两定”机构、参保人贯彻遵守法规政策的监督检查和违规行为查处工作。二是健全完善市场竞争机制。以医保经办机构为需方总代表，充分利用集团购买的优势，探索建立医保药品和服务费用谈判机制，逐步扩大谈判范围，促使供方主动控制成本，优化资源配置，减少不合理支出，实现医疗保险从行政管理向谈判协商转变。发挥需方市场对医疗资源的调节和配置作用，深化医保付费方式改革，逐步建立实施多层次、复合式的医保付费机制。三是建立健全诚信管理机制。积极推进诚信定点医疗机构、诚信定点零售药店、诚信医师和诚信参保人等制度建设，将医保相关诚信记录纳入定点医疗机构、定点零售药店和参保人的社会诚信记录之中，纳入医师、药师执业诚信记录中，以减少违规行为，降低监管成本。