工伤保险先行支付制度
实施三周年
调研报告
北京义联劳动法援助与研究中心
二零一四年六月
目 录
一、前言
(一)调研背景和目的
(二)调研方法和过程
(三)调研结论
二、调研结果：成绩和问题
(一)基本背景
(二)工伤先行支付制度实施取得的成绩
1. 受理和支付
2. 行政复议
3. 行政诉讼
4. 社会知悉度
(三)存在的问题
1. 未参保工伤职工仍然面对求偿难的困境，先行支付申请往往被社保经办机构拒绝，工伤先行支付制度尚未有效发挥其功效
2. 社保机构仍普遍地以实施细则缺位为由拒绝接受申请
3. “用人单位不支付”的举证成为申请的难点
4. 部分社保机构增设受理、支付条件
5. 群体性案件中地方进行工伤先行支付的意愿更低
6. 社保经办机构追缴赔款的情况不甚乐观
(四)阻碍先行支付制度落实的因素分析
1. 制度直接原因——实施细则缺位
2. 制度深层原因——人社部门的权能有限
3. 根本原因——未能从劳动者权利本位实施法律
三、关于进一步推动落实先行支付制度的建议
(一)制定工伤先行支付的进一步细则，清理不合法的规定，推动落实先行支付制度
1. 明确先行支付的申请人的范围
2. 明确“用人单位拒不支付”这一事实的举证责任
3. 明确先行支付规定适用的时间范围
4. 明确社保机构追缴失败的审计、财政处理程序
(二)提高人社部门执法能力，保证工伤保险参保率和追缴能力，减少基金压力
(三)提高工伤保险基金统筹层次，降低区域性基金风险
(四)进一步加强对劳动者的宣传和培训，鼓励劳动者积极行使法律赋予的权利
四、结语
附件一 调查问卷
一、前言
(一)调研背景和目的
2011年7月1日，《社会保险法》生效。其中第四十一条规定：职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的，社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿。
这一制度简称为工伤保险先行支付制度，旨在解决未参保工伤职工的医疗救治和生活保障难题，堪称工伤劳动者保护史上的里程碑。根据2004年施行的《工伤保险条例》，未缴纳工伤保险的劳动者发生工伤或者患职业病，其工伤保险待遇由用人单位承担。在现实中，由于用人单位的强势地位，劳动者要想获得工伤保险待遇，必须克服多重维权障碍：为逃避支付劳动者工伤保险待遇的义务，一些用人单位千方百计否认劳动关系和工伤事实，使劳动者不得不经过劳动仲裁、民事诉讼和行政诉讼的一审和二审等多种法律程序，从而达到拖延时间的目的。即便劳动者经过多重法律程序，获得了对用人单位的求偿权，一些用人单位也会通过转移财产等方式使劳动者无法成功获得赔偿。
调查数据表明，以上现象并非个别。北京义联劳动法援助与研究中心曾于2011年5月发布《未参保劳动者工伤赔付情况调研报告——以<社会保险法>先行支付规定为视角》。根据该报告，仅26.1%的未参保职工是在受伤之日起1年之内获得赔偿，33.9%的工伤劳动者在受伤后1~2年内获得赔偿，18.3%的工伤劳动者花费了2~3年时间索赔，21.7%的工伤劳动者则花费了3年以上时间；平均历时2年多。时间过去三年，但未参保工伤劳动者的赔偿状况并未得到明显改善，下文内容将继续展现这一问题。
在此背景下，工伤先行支付制度赋予工伤劳动者法定权利，在用人单位不支付工伤保险待遇的情况下工伤保险基金有义务及时向劳动者支付相应的工伤保险待遇项目（与参保劳动者可获得工伤保险基金支付的待遇内容相同），堪称未参保工伤劳动者的最大福音。由人力资源和社会保障部颁布、并于2011年7月生效的《社会保险基金先行支付暂行办法》进一步完善和细化了先行支付制度。
至2014年7月1日，工伤保险先行支付制度实施正式满3周年。2012年6月，北京义联劳动法援助与研究中心曾发布《工伤保险待遇先行支付制度实施一周年情况调研报告》，提出了“制度落实程度过低，未参保工伤劳动者救治和生活陷入困境；制度配套建设不到位；劳动者没有充足渠道了解先行支付制度；先行支付制度是社保工作人员的知识盲区”等问题。那么，又过了两年，这一制度在全国范围内的落实情况是否有改观呢？
为了解工伤保险先行支付制度的落实情况，总结实施过程中的经验和不足，探究推动该制度全面落实的应对之策与完善建议，北京义联劳动法援助与研究中心在2014年4月至2014年6月间，再次展开了关于《社会保险法》第四十一条工伤保险先行支付制度的调研活动，最终形成了本调研报告。
(二)调研方法和过程
本次调研中，我们采取了定量和定性研究两种方法。
在定量研究中，我们采用了对未参保工伤工友的问卷调查方法，申请公开与工伤先行支付有关的政府信息，并向各地的人社部门12333电话了解情况。
我们在2013年5月至2014年5月的义联免费电话热线咨询记录里抽取了40名获得工伤认定[1]的未参保工伤劳动者，并进行了电话问卷采访。因为部分工伤劳动者的联系方式失效，我们最终获得有效样本21份（调查问卷见附一）。这21名未参保工伤劳动者来自于全国各地，其工作地分布于北京、山东、福建、浙江、江苏、内蒙、黑龙江、广东、贵州、江西、甘肃、新疆和湖北。
我们根据不同的标准选取了17个城市作为本次政府信息公开申请的对象。选取标准及选择的城市为：（1）之前有过工伤先行支付先例或者行政诉讼的部分城市：浙江宁波、山东淄博、江苏常州、辽宁鞍山、湖南湘西和新疆乌鲁木齐；（2）最先出台工伤先行支付实施细则的城市：山东威海和福建厦门；（3）根据国家统计数据和有关工友机构提供的信息，工业人口较多以及工伤率较高的城市：广东广州、深圳、东莞和浙江金华；（4）直辖市和部分内陆省会城市：北京、上海、天津、重庆、长沙。对这17个城市的人力资源和社会保障部门，我们申请了如下政府信息的公开：（1）2012年和2013年度的工伤保险基金结余；（2）2012年和2013年度的工伤认定人数和未参保的工伤人数；（3）2012年和2013年度受理的工伤先行支付申请数；（4）已支付的工伤先行支付金额；（5）人社部门的追缴情况和追缴金额。16个城市的人社部门签收了申请。截至本报告发布时，15个城市达到法定答复期限，9个城市的人社部门作出回应（其中广州、东莞以涉密为由拒绝公开；常州要求提供进行科研工作的证明；北京要求延长答复期限），对问题进行了部分或全部答复的仅有5个城市（淄博、威海、宁波、厦门和深圳）。
在定性研究中，笔者主要采用了个案分析和个案访谈两种方式。个案分析的对象是关于工伤先行支付的案例。笔者对中国裁判文书网（http://www.court.gov.cn/zgcpwsw/）检索到涉及工伤先行支付的10个法院判决[2]以及义联代理的、工友伙伴机构提供的案件进行分析。个案访谈的对象是五位各级人力资源和社会保障部门的工作人员。
(三)调研结论
经过调研，我们发现：
1. 经过三年内社会各界的努力，工伤保险先行支付制度的成功个案逐步显现，施行的范围逐步扩大，但仍未在全国范围内形成示范效应，有些成功案例未摆脱“特事特办”的色彩，或者需要通过行政复议或诉讼才能成功。问题主要表现在以下几个方面：未参保工伤职工仍很难顺利申请先行支付；社保机构仍以没有实施细则等为由拒绝接受申请；社保机构增设受理和支付条件；先行支付后追缴的成功率低等等。
2. 工伤先行支付制度实施遇阻有多方面原因，经过三年，原有问题在一定程度上有所突破但未彻底解决，同时在实施过程中又出现新的问题。
针对上述问题，我们提出了进一步推动落实先行支付制度的相关建议。
需要说明的是，本次调研因为样本量的限制存在一定的局限性。
二、调研结果：成绩和问题
(一)基本背景
根据人力资源和社会保障部《2013年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》，全年工伤保险基金收入615亿元，支出482亿元，分别比上年增长16.7%和18.7%。年末工伤保险基金累计结存996亿元（含储备金168亿元）。根据信息公开申请得到的答复，2013年部分城市的工伤保险基金收支状况为：深圳市2013年当年结余为3.69亿元；厦门市当年结余为12287.56万元，累计结余104666.59万元；宁波市当年结余13221万元，累计结余44212万元。这说明，部分发达城市或外来务工人员集中的城市，实施工伤先行支付制度有较好的经济基础。
未参保人数占工伤认定总人数的比例也在一定程度上显示了工伤先行支付制度不会对工伤基金造成过大风险。2012年义联报告显示这一比例约为11%，根据本次政府信息公开申请的答复，2013年威海市认定工伤7000件，其中未参保职工144人，比例为2%；厦门市认定工伤8347件，其中未参保职工338人，比例为4%。但一些城市如宁波、深圳则仍没有“未参保工伤人数”这一统计口径，不利于预测该地的先行支付压力。
(二)工伤先行支付制度实施取得的成绩
调研显示，与2012年上半年义联调研显示的工伤先行支付制度形同虚设相比，近两年该制度的实施进一步获得进展。12333电话咨询等结果显示，全国范围内已有18省市[3]的地方社保机构出现了向劳动者先行支付工伤保险待遇的案例。根据相关合作机构提供的信息，广东省在过去三年内累计的工伤先行支付个案估计达到了200例。
就义联通过政府信息公开、代理和咨询、合作机构提供、裁判文书网检索等途径掌握的具体案例信息而言，除了2012年义联调研报告所体现的五地的案例（宁波、温州、丽江、淄博、湘西）外，在2012年之后6个城市（上海、厦门、威海、东莞、宁波、淄博）受理了工伤劳动者的申请，并向其先行支付了工伤保险待遇；有3个城市的法院支持了工伤劳动者的诉讼请求，判决当地社保部门向其先行支付工伤保险待遇，其中新疆1例、重庆1例、山西1例。
1. 受理和支付
根据政府信息公开申请的答复，受理并先行支付工伤保险待遇的城市及支付数额为：宁波2012年和2013年受理2例申请，并向2位申请人支付了64.6万元；威海2012年和2013年受理并支付1例申请，共65626元；淄博共受理并支付2例申请；厦门2012年受理并支付2例(人)，共支付14943.31元，2013年受理并支付2例（人），共支付110803.67元。
以上城市也多是工伤先行支付制度最先落地之处，并继续实施或扩大了工伤先行支付制度的覆盖面。根据义联2012年的调研报告，宁波江北区社会保险机构曾于2012年4月向袁洪涛先行支付10万元工伤保险待遇；淄博也曾向一人支付过工伤保险待遇。威海和厦门最早出台了针对工伤保险待遇先行支付的实施细则。这表明，工伤先行支付制度在一个地区破冰后，对其后来未参保工伤劳动者的申请有明显的推动作用。
此外，一些地区也开始了先行支付。如东莞社保基金管理中心在2014年向东莞市企石材参塑胶五金厂的工伤职工王某某支付了先行支付款1万余元。[4]
现将威海的工伤先行支付案例情况介绍如下：
王XX，男，1965年生，威海某公司职工。2012年2月某天，王XX步行上班时被一装载机撞伤。后经交管部门认定王XX在本次事故中不负责任。2012年6月，王XX向威海市人社局提出工伤认定申请。经调查，威海市人社局认定王XX所受伤害为工伤。2013年4月，王XX经劳动能力鉴定被认定为8级伤残。
2013年8月，王XX向威海市社保经办机构提出先行支付申请，要求支付一次性伤残补助金和一次性医疗补助金。社保经办机构随即根据《社会保险基金先行支付暂行办法》书面告知工作单位在规定时间内向王XX支付一次性伤残补助金和一次性医疗补助金，但该单位未在规定期间内支付。工作人员随后向工伤先行支付小组汇报，经主任办公会研究，同意先行支付王XX的一次性伤残补助金和一次性医疗补助金。2013年9月22日，威海市社保经办机构先行支付了王XX相关工伤保险待遇65626元。目前该案移交社保经办机构稽核科，即将进入法律程序。
并非所有符合条件的申请会快捷地获得社保部门的先行支付。一些工伤工友不得不通过行政复议或行政诉讼的手段来实现这一法定权利。
2. 行政复议
潘XX，男，35岁，广西籍人士，在上海科贝汽车技术服务有限公司工作，单位未为其缴纳工伤保险。2011年4月4日他在工作中被弹簧弹中右眼，后2011年10月被认定为工伤，2012年4月鉴定为十级伤残。工伤保险待遇仲裁胜诉后，潘XX申请强制执行，但公司已去向不明，无可供执行的财产线索，上海市闵行区法院2012年9月出具了执行程序终结的裁定书。后潘XX向上海市社会保险事业基金结算管理中心申请先行支付被拒绝，进而向上海市人社局提出行政复议，并于2012年12月25日被受理。2013年2月经过上海市人社局的协调，社保经办机构表示同意支付，潘XX撤销了行政复议的申请。2013年4月，上海市社会保险事业基金结算管理中心向潘XX支付3万余元工伤保险待遇先行支付款。据悉，这是上海市第一个先行支付的成功案例。
3. 行政诉讼
通过在中国裁判文书网等网站上的检索，我们发现，劳动者关于先行支付工伤待遇的请求，在新疆乌鲁木齐、山西阳泉通过法院的判决得到了支持。另外，由义联律师代理的重庆王栋梁案，历经7个月的时间，两次判决，终于胜诉，开创了重庆市的工伤先行支付的先例。湖南怀化的2例先行支付案件在一审中获得了支持，但在二审中调解结案。
案例1：乌鲁木齐袁群彦案[5]
2008年，袁群彦在乌鲁木齐市三师建业劳务有限公司务工时受伤。经过近2年的维权，袁群彦于2010年3月被乌鲁木齐市人力资源和社会保障局认定为工伤，鉴定为七级伤残。由于用人单位的拖延和法律程序的繁琐，到2011年7月，袁群彦终于进入执行程序。他本以为可以通过对用人单位的强制执行拿到工伤待遇，可是该公司无财产可供执行。2011年10月14日，法院作出了中止执行的裁定书。
2011年11月30日，袁群彦依据《社会保险法》的规定，向乌鲁木齐市社保局递交了先行支付工伤保险待遇的申请。一个月后，乌鲁木齐市社保局作出不予受理先行支付申请的决定。被拒绝后，袁群彦向法院提起了行政诉讼。一审法院支持了袁群彦的诉讼请求，撤销了乌鲁木齐市社保局不受理袁群彦先行支付工伤保险待遇申请的决定，责令乌鲁木齐市社保局重新作出具体行政行为。一审判决后，乌鲁木齐市社保局不服，提起上诉。二审法官认为，本案中，法院已确定了袁群彦应获得工伤保险待遇，在执行中由于企业无财产可供执行，法院是在2011年7月1日之后裁定中止执行，应适用《社会保险法》第四十一条的规定，遂于2013年10月驳回了乌鲁木齐社保局的上诉请求，维持原判。
这个判决在新疆区内尚属首例，该案的胜诉给新疆的未参保工伤职工带来了希望。然而，令人遗憾的是，乌鲁木齐社保局之后重新作出的具体行政行为仍然是拒绝支付袁群彦的工伤保险待遇。袁先生又经过了行政诉讼一审和二审，法院仍要求社保机构重新作出具体行政行为。[6] 袁先生陷入了一种循环的困境当中。截至本报告发布时，袁群彦仍然未获得社保机构的支付。
案例2：重庆王栋梁案
王栋梁，男，1974年生。2011年7月16日，王栋梁驾驶单位的大货车给单位送货，因为刹车失灵，连人带车翻进沟里，一直昏迷了20多天。醒来后，生活发生了彻底的变化，他永远地失去了一条手臂，取而代之的是伴随终生的身心病痛。左臂齐肩处截肢，脊椎神经受损，3级伤残，部分护理依赖。由于用人单位卓越商贸公司没有按照法律规定为王栋梁缴纳工伤保险，王栋梁多次去找单位要求赔偿，都吃了闭门羹。从此，王栋梁走上了法律维权之路。18个月里，他走过了工伤认定程序、单位对工伤认定决定不服的行政诉讼程序和工伤赔偿劳动仲裁程序，劳动仲裁判单位赔偿王栋梁八十多万元。当他申请法院强制执行时，发现用人单位财产已转移，执行被迫中止。
2013年5月，王栋梁通过热线电话找到北京义联劳动法援助与研究中心，在义联工作人员的法律指导下，王栋梁找到了当地社保经办机构——忠县医疗保险局——申请工伤先行支付，但医保局以“其所在单位从未参加工伤保险因此不属于先行支付范围”和“重庆未有先行支付的先例”为由拒绝。经过多次交涉未果后，义联为王栋梁提供免费法律援助，对忠县医保局提起行政诉讼。
2013年7月15日，王栋梁诉忠县医保局工伤待遇先行支付行政诉讼案正式立案。10月16日，忠县人民法院作出判决，判定医保局“未对王栋梁的先行支付申请作出及时答复”的行为违法。但是，由于医保局在诉讼期间补发了书面答复，表示“不予先行支付”，因此法院认为医保局仍进行了行政作为，驳回了王栋梁的诉讼请求。简而言之，法院判决医保局错在“没有答复王栋梁是否先行支付”，而不是错在“不给王栋梁先行支付”。也就是说，王栋梁虽然赢了官司，但是工伤待遇依然拿不到。
10月23日，在义联的帮助下，王栋梁对医保局作出的书面答复再次提起了行政诉讼，并于11月6日开庭。2014年3月4日，忠县人民法院作出判决，撤销忠县医疗保险局对王栋梁作出的《关于不予先行支付王栋梁工伤保险待遇的函》，限忠县医保局在60日内审核并发放王栋梁应得的工伤保险待遇。双方未再上诉，王栋梁已和医保局达成了分期支付八十万工伤保险待遇的协议。
本案系重庆市工伤先行支付成功的第一例案例，并推动了重庆市司法部门形成了内部的相关意见，对今后重庆市未参保工伤职工的维权有重大意义。
案例3：山西阳泉王栓元案[7]
王某某是家政公司职工，2011年7月8日工作期间突发疾病，经抢救无效死亡，后被阳泉市人力资源和社会保障局认定为工亡。用人单位家政公司未缴纳工伤保险，并仅向王某的亲属王栓元等四原告支付了3.04万元的丧葬费和医疗费等。之后，因用人单位无力继续支付，王栓元等四原告于2013年6月3日向阳泉市医保中心提起先行支付工伤保险待遇申请。2013年6月8日，阳泉市医保中心通知王栓元等人，按照《关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社部发（2012）11号文件）“先行支付审核”第七十五条第二款的规定，申请先行支付需要提供社会保险行政部门出具的用人单位拒不支付证明材料。王栓元等四人为此申请家政公司所在地的人力资源和社会保障局出具用人单位拒不支付的证明材料，在被拒绝后，向阳泉市城区法院提起了行政诉讼。
法院经审理后认为，《关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社部发（2012）11号文件）“先行支付审核”第七十五条第二款要求的“社会保险行政部门出具的用人单位拒不支付证明材料”，与《社会保险法》第四十一条规定和《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条相冲突，限制了申请人的申请条件，而王栓元等人的诉请已满足《社会保险法》第四十一条和《社会保险基金先行支付暂行办法》第六条的规定，因此支持了王栓元等人的诉讼请求。
这一判决正确地否定了《关于印发工伤保险经办规程的通知》相关要求的合法性。事实上，工伤职工是难以获得“社会保险行政部门出具的用人单位拒不支付证明材料”的，这比证明用人单位不支付更加困难。但是可以推测的是，这一《通知》会被社保经办机构广泛地作为挡箭牌来使用（重庆王栋梁案中医保局、新疆乌鲁木齐袁群彦案中社保中心也在诉讼过程中提出此《通知》为依据），如果都要靠地方法院逐一地审查其合法性来排除适用，成本过于高昂，判决结果也可能存在差异性。人社部应尽快地进行制度清理，删除有关和上位法相抵触的规定。
案例4：湖南怀化向安周案[8]
此案是经由工伤先行支付行政诉讼，最终推动用人单位补缴工伤保险、工伤保险基金支付待遇的一个案例。
向安周受工伤前系建筑公司员工。2012年12月2日，向安周在工地施工时发生安全事故受伤，经认定为工伤，并经鉴定为九级伤残。广建怀化分公司除支付了医疗费用外，未支付工伤保险待遇108268.68元。劳动能力鉴定作出后，向安周先后三次书面要求该公司支付工伤保险待遇，但都没有得到答复。之后他向怀化市人社局工伤保险管理处申请先行支付，但未得到答复。2013年8月，向安周起诉至法院，请求判决人社局工伤管理处不履行先行支付原告工伤保险待遇的行为违法，并判决被告先行支付其工伤保险待遇108268.68元。
被告答辩称，湖南省尚未出台工伤保险待遇先行支付的实施细则，支付的条件、程序、手续和账务处理都没有明确，无法进行操作。而且，用人单位并未明确拒绝支付原告的工伤待遇。建议原告采取劳动仲裁、民事诉讼的方式维护自己的合法权益。针对被告提出的“用人单位未明确拒绝支付原告的工伤待遇”，向安周向法院提交了公证书和EMS国内特快专递邮件详情单及邮件签收凭证，以证明其曾两次请求用人单位支付工伤保险待遇但被用人单位拒绝支付的事实。但被告却认为，上述证据不能证明用人单位拒绝支付的事实。
经过审理，法院认为，被告收到原告申请后，未按照《社会保险基金先行支付暂行办法》第七条“社会保险经办机构收到职工或者其近亲属根据第六条规定提出的申请后，应当在3
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